ZGODA PACJENTA NA LECZENIE ORTODONTYCZNE

Imię, nazwisko i nr PESEL pacjenta:

Plan leczenia

Zalecenia dla pacjenta ortodontycznego, noszącego stały aparat.
Podczas leczenia ortodontycznego niezbędne są wizyty kontrolne co 4 do 6 tygodni. Nieregularne wizyty mogą przyczynić się do wydłużenia czasu leczenia lub wpłynąć na jego niewłaściwy przebieg. Należy pamiętać, że sukces leczenia ortodontycznego zależy w znacznym stopniu od pacjenta, który musi ściśle współpracować z lekarzem prowadzącym leczenie i bezwzględnie wypełniać zalecenia. Ortodonta odpowiedzialny za leczenie, nie może odpowiadać za niezgodne z zaleceniami postępowanie pacjenta i wynikające z tego komplikacje.

Zalecenia:

1. Higiena jamy ustnej. Naklejone elementy aparatu ortodontycznego są miejscem zwiększonej retencji płytki nazębnej i resztek pokarmowych. Z tego względu podczas leczenia ortodontycznego należy dokładnie myć zęby pastą po każdym posiłku i używać płynu do płukania jamy ustnej. Należy stosować środki dostępne na rynku, zawierające fluor (chyba, że lekarz zaleci inaczej). W przypadku niestosowania się do powyższego zalecenia, dla zachowania zdrowych zębów, lekarz może zadecydować o konieczności zdjęcia aparatu.

2. Przestrzeganie harmonogramu wizyt. Wizyty ortodontyczne odbywają się w zależności od rodzaju aparatu co 4-8 tygodni. Niezgłaszanie się na wizyty powoduje przedłużenie leczenia i zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań. W przypadku uszkodzenia aparatu konieczne są dodatkowe wizyty w celu usunięcia usterki i zabezpieczenia prawidłowego działania aparatu.

3. Czynne uczestniczenie w procesie leczenia. Niektóre procedury leczenia aparatem stałym wymagają aktywnego uczestnictwa pacjenta w procesie leczenia. Dotyczy to konieczności codziennego noszenia wyciągów międzyszczękowych, wyciągów zewnątrzustnych i aparatów retencyjnych itd.. Brak zaangażowania i systematyczności ze strony pacjenta spowoduje zahamowanie postępów leczenia. Konieczne jest też zgłaszanie na bieżąco swoich spostrzeżeń, dyskomfortu i niepokoju dotyczącego leczenia. Dobra komunikacja pacjent lekarz zwiększa twoje bezpieczeństwo.

4. Wzmożona ostrożność. Aparat jest z założenia tymczasowo naklejony na zęby pacjenta, gdyż istnieje konieczność jego bezpiecznego zdjęcia po zakończeniu aktywnego leczenia. Z tego powodu jest on narażony na uszkodzenia w przypadku braku ostrożności ze strony pacjenta. Najważniejsze jest uważne spożywanie twardych pokarmów. Twarde pokarmy należy kroić na małe kawałki tak aby nie odgryzać ich przednimi zębami. Nie należy też manipulować przy aparacie np.: długopisem, ołówkiem lub palcem. Stan po leczeniu jest wypadkową zbiorowego wysiłku ortodonty, personelu gabinetu, ale również pacjentów i ich rodziców. Piękny uśmiech i zdrowie zębów zależy również od pacjenta.

W trakcie leczenia ortodontycznego może pojawić się konieczność przeprowadzenia zabiegu higienizacji.
Aby prawidłowo ocenić przebieg leczenia w jego trakcie pacjent będzie zobowiązany do wykonania zdjęć rentgenowskich. Lekarz prowadzący odpowiada za prowadzenie leczenia i nadzoruje jego przebieg, a poszczególne wizyty i zabiegi są wykonywane przez wykwalifikowaną kadrę lekarską.

Po zakończeniu leczenia zostaną wykonane aparaty retencyjne, których zadaniem jest utrzymanie wyników leczenia. Okres retencji to minimum 2 lata.

Zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2005 nr 226 poz. 1943 z późniejszymi zmianami), wyrażam zgodę na wykonanie planowanego wyżej opisanego świadczenia zdrowotnego.

Oświadczam, że udzieliłem(am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że w/w dane są danymi poufnymi.

Zostałem/am poinformowany/a o najczęściej zdarzających się powikłaniach:

1. Próchnica zębów i odwapnienia. Aparaty ortodontyczne nie powodują próchnicy, są jednak miejscem dodatkowej retencji resztek pokarmu i płytki nazębnej. Nieprawidłowa higiena (patrz zalecenia dla pacjenta ortodontycznego) może powodować zwiększone ryzyko próchnicy i odwapnień. Najbardziej charakterystyczne są białe plamy powstające pomiędzy linią dziąsła a zamkami ortodontycznymi. Są one trudne do zlikwidowania i w przypadku ich pojawienia się lekarz może zalecić zdjęcie aparatu. Należy również podkreślić, że noszenie aparatu stałego nie zwalnia pacjenta z profilaktycznych wizyt i przeglądów u stomatologa co najmniej co 6 miesięcy.

2. Utrata żywotności zęba podczas leczenia ortodontycznego. Jest to zwykle związane z urazem danego zęba, może być także rezultatem dużego ubytku lub dużego wypełnienia znajdującego się w zębie. Ząb zwykle wtedy przebarwia się i wymaga leczenia kanałowego w celu jego utrzymania.

3. Obrzęk dziąseł i choroby przyzębia. Problemy z przyzębiem mogą pojawić się na każdym etapie leczenia ortodontycznego, a najczęściej spowodowane są niedostateczną higieną. Może je wywołać również specyficzna flora bakteryjna i obciążenie genetyczne. W takim wypadku konieczna jest wizyta u specjalisty periodontologa i kontrole co 3-6 miesięcy. Pacjent z chorym przyzębiem może być leczony aparatem stałym, lecz powinno się to odbywać wyłącznie w okresie remisji choroby. Aktywna choroba przyzębia jest bezwzględnym przeciwskazaniem do leczenia ortodontycznego. Warto też podkreślić, że choroba przyzębia pojawia się bardzo rzadko. Najczęściej występuje proste zapalenie dziąsła (obrzęk i krwawienie), które mija natychmiast po wdrożeniu prawidłowej higieny. Pacjenci z cukrzycą, chorobami tarczycy i kobiety w ciąży są szczególnie narażeni na choroby dziąseł i resorpcje korzeni i dlatego będą objęci szczególną opieką lekarza.

4. Skrócenie korzeni zębów. Podczas leczenia ortodontycznego u pacjentów może dochodzić do skrócenia korzeni zębów o różnym nasileniu. Niestety nie można przewidzieć, których pacjentów może dotyczyć ten problem. Proces ten jest uwarunkowany genetycznie. Nieznaczne skrócenie długości korzeni nie powoduje żadnych negatywnych następstw. Wyłącznie agresywne skracanie się korzenia zęba jest wskazaniem do przerwania leczenia. Należy wiedzieć, że w pojedynczych przypadkach może dochodzić do samoistnego skrócenia korzeni zębów, u osób nieleczonych ortodontycznie. Do kontroli postępów leczenia może być konieczne powtórne wykonanie zdjęć radiologicznych.

5. Czas leczenia. Czas leczenia zależy od wielu czynników: nasilenia wady, potencjału wzrostu i wieku pacjenta oraz jego współpracy. Średni czas aktywnego leczenia ortodontycznego wynosi 2 lata i może ulec wydłużeniu, jeśli wystąpi nieprzewidziany niekorzystny wzrost, jeśli sprowadzane są zęby zatrzymane lub leczone są ciężkie wady morfologiczne. Modyfikację czasu leczenia może spowodować również indywidualna różna podatność tkanek pacjenta (kości i tkanek miękkich) na zastosowane siły ortodontyczne. Podany czas obejmuje wyłącznie leczenie aktywne. Następnie wymagany jest okres retencji (często wieloletni). Znaczne wydłużenie czasu leczenia następuje w przypadku braku współpracy ze strony pacjenta tj. nieterminowego zgłaszania się na wizyty, odklejania zamków i innych mechanicznych uszkodzeń aparatu.

6. Stawy skroniowo-żuchwowe. Bóle w stawie skroniowo-żuchwowym mogą wystąpić bez lub podczas leczenia ortodontycznego. Najczęściej wywołuje nadmierne zaciskanie i zgrzytanie zębami. Dolegliwości mogą spowodować również stany pourazowe, reumatoidalne zapalenie stawów, wrodzone skłonności do zaburzeń w stawach. Pojawiające się dolegliwości należy natychmiast zgłosić ortodoncie, gdyż mogą wymagać konsultacji ze specjalistą.

7. Urazy spowodowane aparatami ortodontycznymi. W trakcie leczenia ortodontycznego mogą wystąpić uszkodzenia tkanek twardych i miękkich jamy ustnej. Szczególnie w pierwszych dobach po założeniu aparatu na języku i policzkach pojawiają się drobne otarcia (dolegliwościom może zapobiec użycie wosku ortodontycznego). Dolegliwości te znikają po okresie adaptacji i nie mają znaczenia praktycznego. Podczas zdejmowania aparatu ortodontycznego może dojść do uszkodzenia szkliwa i wszelkiego rodzaju uzupełnień. Dotyczy to szczególnie aparatów estetycznych.

8. Nawroty. Zakończone leczenie ortodontyczne nie gwarantuje idealnie prostych zębów do końca życia. W celu utrzymania pozycji zębów wymagane jest noszenie indywidualnie dobranych retainerów zgodnie z zaleceniami ortodonty. Pomimo wszystko zmiany ustawienia zębów mogą wystąpić z przyczyn naturalnych jak nawyki: tłoczenie języka, oddychanie przez usta oraz wzrost i starzenie się.

9. Alergia. U pacjentów uczulonych na metale objawy alergiczne mogą ujawnić się podczas leczenia ortodontycznego w odpowiedzi na wzrost stężenia jonów niklu, chromu, miedzi pochodzących z aparatu ortodontycznego. Reakcje alergiczne mogą wystąpić również po kontakcie z akrylem, lateksem. Z reguły w/w reakcje objawiają się w postaci miejscowego odczynu alergicznego: zapalenie jamy ustnej, utrata smaku lub metaliczny posmak, uczucie drętwienia, uczucie pieczenia, różnego stopnia przerostowe zapalenie dziąseł przy braku obecności płytki nazębnej. W przypadku wystąpienia w/w objawów należy poinformować lekarza prowadzącego.

10. Resorpcja. Resorpcja korzeni jest procesem, w wyniku którego dochodzi do trwałej utraty twardych tkanek zęba. Proces ten podczas leczenia ortodontycznego jest związany ze zmianami morfologii i fizjologii tkanek przyzębia, które zachodzą w kości wyrostka zębodołowego, cemencie i w ozębnej. Do końca nie jest poznany czynnik etiologiczny tego zjawiska.

11. Recesje. Recesja dziąsła jest obnażeniem powierzchni korzenia zęba powstałym w wyniku utraty tkanek przyzębia brzeżnego. Recesje są spowodowane zaburzeniami morfologicznymi a także czynnościowymi tkanek zęba oraz przyzębia. Ich przyczyną może być także nieprawidłowa technika szczotkowania zębów.

Wyrażam zgodę na dokonanie dokumentacji radiologicznej oraz fotografii.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojej dokumentacji (w tym fotograficznej) w celach naukowych.

Zostałem(am) poinformowany(a):

1. O rodzaju, istocie i technice zabiegów zmierzających do osiągnięcia celu poprzez leczenie ortodontyczne.

2. O ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań związanych z leczeniem ortodontycznym i z zaakceptowanym przeze mnie sposobie leczenia.

3. O tym, że zakres pracy może różnić się od zaplanowanego, jeżeli w trakcie leczenia wynikną nieprzewidziane okoliczności. Wyrażam zgodę na dokonanie w tej sytuacji korekty kosztorysu.

4. O konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących higieny jamy ustnej.

5. O tym, że warunkiem powodzenia leczenia jest pełne stosowanie się do zaleceń lekarza.

6. O kosztach leczenia, które akceptuję.

Zobowiązuję się do zgłaszania się na wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach.

Stwierdzam, że odpowiedzi udzielone na wszystkie moje pytani dotyczące leczenia, a także możliwych powikłań i alternatywnych sposobów leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia) były dla mnie zrozumiałe i zostały udzielone w sposób wyczerpujący.

Data, Podpis i pieczątka lekarza dentysty

 

Czytelny podpis pacjenta (rodzica i/lub opiekuna)